Tuméfaction parotidienne
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)

Une tuméfaction parotidienne se définit comme une augmentation de volume de la région parotidienne.

Celle-ci est limitée :

–en avant par la branche montante de la mandibule ;

–en arrière par l’apophyse mastoïde et le muscle sterno-cléido-mastoïdien ;

–en haut par le conduit auditif externe et la portion postérieure de l’arcade zygomatique ;

–en bas par une ligne horizontale allant de la mastoïde à l’ angle de la mandibule ;

–en profondeur par l’apophyse styloïde et l’espace latéro-pharyngien.

La région parotidienne contient la glande parotide. Celle-ci est traversée par le canal salivaire excréteur de Sténon, l’artère carotide externe, le confluent veineux parotidien, le nerf facial et ses différentes branches.
    

L'INDISPENSABLE :

Les tuméfactions parotidiennes représentent une pathologie fréquente retrouvée aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte.

* Chez l'enfant il s'agit le plus fréquemment de parotidites aigu‘s virales ou de poussées de parotidite subaiguë récurrente.

* Chez l'adulte les tumeurs de la parotide représentent 80% des tumeurs des glandes salivaires. Le diagnostic sera le plus souvent peropératoire, car seule l'exploration chirurgicale, avec un examen anatomopathologique extemporané, permet un diagnostic de certitude.

RAPPEL ANATOMIQUE :

La loge parotidienne :

La région parotidienne correspond cliniquement à une dépression entre la branche montante de la mandibule en avant, la mastoïde en arrière, le conduit auditif externe et l'articulation temporo-mandibulaire en haut, la partie supérieure de la région sterno-cléido-mastoïdien en bas.

Elle est limitée :

- en dehors par la peau.

- en dedans par l'oropharynx.

Le contenu de la loge parotidienne :

La  glande parotide  et ses prolongements

Sa forme est modelée par la loge, mais elle présente en outre de nombreux prolongements :

- en avant : l'un situé à la face externe du masséter, l'autre, le plus rare, faisant issue par la boutonnière rétrocondylienne.

- en arrière : en dehors du sternocléidomastoïdien, et entre les éléments du rideau stylien (muscle digastrique, muscle stylo-hyoïdien, ligament stylo-hyoïdien).

- en haut : en avant du conduit auditif externe.

- en bas : le long de la carotide externe.

- en dedans : le prolongement pharyngien.

Les vaisseaux et nerfs intraparotidiens

* Les nerfs :

- le nerf facial, émergeant du trou stylo-mastoïdien, va pénétrer dans la loge parotidienne, et se diviser dans la parotide en deux branches (temporo-faciale et cervico-faciale). Comme un "feuillet de livre", le facial va diviser artificiellement la glande en deux portions : superficielle et profonde.

- le nerf auriculo-temporal : branche du plexus cervical superficiel.

* Le plan veineux : situé en dedans du nerf facial, il est constitué de la veine jugulaire externe et de ses branches.

* Le plan artériel : plus profond que le plan veineux, il est représenté par l'artère carotide externe et ses branches de terminaison (maxillaire interne, temporale superficielle).

* Les lymphatiques : ils sont nombreux au niveau de la loge parotidienne et se drainent vers la chaîne jugulaire interne et la chaîne spinale.

STRUCTURE HISTOLOGIQUE :

C'est une glande lobulée faite d'acinis sécrétoires, de canaux excréteurs, de tissu de soutien.

* Les acinis sont composés de cellules séreuses, muqueuses, et myoépithéliales (contractiles).

* Les canaux représentent le système excrétoire, composé de canaux intercalaires, puis de canaux striés, et enfin de canaux excréteurs.

* Le tissu interstitiel se compose de tissu conjonctif avec quelques fibres élastiques, des filets nerveux, des vaisseaux lymphatiques, de plages lymphoïdes, et de quelques éléments plasmocytaires sécrétant des IgA.

Diagnostic positif :

DIAGNOSTIC CLINIQUE :

Interrogatoire :

C'est une étape fondamentale du diagnostic, il va devoir préciser :

- la date et le mode d'apparition de la tuméfaction.

- le mode d'évolution : brutal ou progressif, associé à des signes inflammatoires, par poussées successives, de façon uni- ou bilatérale, rechercher la notion de récidives.

- l'apparition lors des repas.

- l'association à des signes généraux (fièvre, arthralgies, asthénie), ou à des signes locorégionaux (sécheresse oculaire ou buccale, paralysie faciale, douleurs spontanées ou provoquées par l'alimentation).

- une pathologie générale sera recherchée : troubles endocriniens, cirrhose, tuberculose, sarcoïdose, séropositivité VIH, intoxications diverses, traitement en cours (anti-inflammatoires, antidépresseurs).

- une intervention chirurgicale plus ou moins ancienne, portant sur la région parotidienne, sera recherchée, notamment l'exérèse de petites tumeurs cutanées mal étiquetées.

- antécédents de radiothérapie.

- profession, régime alimentaire.

Examen clinique :

Il est la seconde étape du diagnostic clinique, et s'attachera tout particulièrement à la région parotidienne ainsi qu'aux régions avoisinantes (auriculaire, temporale, du cuir chevelu et de la face). Il n'omettra pas un examen détaillé de la cavité buccale et de l'oropharynx.

Inspection et palpation de la région parotidienne :

* L'examen de la région parotidienne doit être bilatéral et comparatif, il va préciser :

- les caractères de la tuméfaction : son étendue et ses limites, son siège, sa consistance (dure, ferme , molle, fluctuante ou rénitente), une douleur spontanée ou à la palpation, sa mobilité par rapport aux plans superficiels et profonds.

- l'état de la peau : inflammatoire, ulcérée.

- la présence d'une cicatrice.

* La palpation du canal de Sténon à la face externe du masséter recherchera une douleur ou une hypertrophie localisée.

* On s'attachera tout particulièrement à rechercher une paralysie faciale même fruste (signe des cils de Souques, asymétrie des traits du visage).

Examen de la région auriculaire :

Il viendra compléter l'examen de la région parotidienne et montrera généralement un soulèvement du lobule de l'oreille.

* La présence d'adénopathies prétragiennes ou rétroauriculaires sera recherchée systématiquement.

* L'examen du conduit auditif externe (tuméfaction, inflammation, fistule, bride myringienne évoquant une fistule de la première fente branchiale), et du pavillon de l'oreille (malformation) sera effectué, de même que la palpation de l'articulation temporo-mandibulaire.

Examen cervical :

Il s'attachera à retrouver des adénopathies, une tuméfaction des autres glandes salivaires, une cicatrice cervicale.

Examen de la cavité buccale :

* Cet examen est capital dans le diagnostic positif et étiologique des tuméfactions parotidiennes car il appréciera :

- l'orifice du canal de Sténon : inflammation, présence d'un écoulement clair, purulent ou sanglant faisant issue lors de la pression manuelle de la parotide.

- un bombement de la paroi latéro-pharyngée repoussant l'amygdale en bas et en dedans.

- l'état dentaire et gingival, l'existence d'une sécheresse buccale.

* Cet examen peut être difficile voire impossible à réaliser du fait d'un trismus dont on recherchera l'ancienneté et les circonstances d'apparition.

Signes cliniques évoquant la malignité :

* Présence d'une paralysie faciale.

* Douleurs.

* Tumeur irrégulière, dure, fixée aux éléments de voisinage.

* Croissance rapide.

Formes cliniques selon la topographie :

* Tumeurs développées aux dépens du lobe profond : elles sont peu fréquentes (1% des tumeurs parotidiennes), et se caractérisent principalement par une absence de mobilité de la tumeur par rapport au plan profond.

* Tumeurs développées aux dépens du prolongement parapharyngé :

- elles représentent 1 à 2% des tumeurs parotidiennes et 3 à 4% des adénomes pléomorphes.

- elles sont découvertes le plus souvent fortuitement car les signes dans cette localisation sont assez pauvres.

- l'évolution de cette tumeur se fera essentiellement dans l'espace sous-parotidien antérieur, ce qui semblera la rendre indépendante de la région parotidienne au palper bimanuel.

* Tumeurs à développement inférieur : il s'agit de formes rares qui se développent au niveau du pole inférieur de la glande et paraissent être plus ou moins indépendantes de celle-ci. Le diagnostic différentiel de cette localisation est celui d'une adénopathie cervicale haute.

Examens paracliniques :

Le diagnostic des tuméfactions parotidiennes est le plus souvent évident cliniquement. Les examens complémentaires seront utiles en cas de doute diagnostique, ou lors d'un bilan préopératoire pour tumeur parotidienne.

Echographie :

* Elle va préciser le nombre des lésions, leur caractère solide ou liquide, leur taille et leur localisation.

* Elle peut parfois montrer une lithiase de la glande.

* Elle sera habituellement effectuée comme premier examen complémentaire en cas de suspicion de tumeur parotidienne.

Sialographie :

* C'est l'opacification des canaux excréteurs et de la glande par voie rétrograde.

* Elle permet d'étudier le système canalaire et le parenchyme.

* Elle n'a actuellement plus d'indication dans les tumeurs unilatérales, mais peut aider au diagnostic en cas de parotidite chronique, récidivante ou lithiasique.

Scanner :

* Il est utilisé en coupes axiales, jointives de 3 à 5mm. Une injection de produit de contraste sera habituellement effectuée afin de différencier les structures vasculaires intra parotidiennes, et de noter une éventuelle prise de contraste tumorale.

* Le scanner est d'ordinaire utilisé en cas de tumeur unilatérale, volumineuse, suspecte de malignité. Il va permettre l'exploration du lobe profond de la parotide et de son prolongement parapharyngé, ce qui n'est pas réalisable avec l'échographie.

* L'extension dans les tissus de voisinage et l'envahissement osseux seront détectés en cas de tumeur maligne.

IRM :

L'IRM a l'avantage par rapport au scanner de mieux différencier les parties molles, ainsi que d'éviter une irradiation.

Autres examens éventuels :

* Radiographie :

- elle permet essentiellement de visualiser un calcul radio-opaque (moins fréquent qu'une lithiase radio-claire dans la pathologie parotidienne), ou des calcifications orientant vers une origine tuberculeuse.

- une radiographie pulmonaire permettra de visualiser des adénopathies médiastinales, des lésions tuberculeuses, des localisations secondaires de tumeurs malignes de la parotide.

* Scintigraphie :

- elle apprécie le fonctionnement glandulaire, mais n'est que peu employée de nos jours.

- seuls le cystadénolymphome et l'oncocytome fixent le traceur, toutes les autres tumeurs apparaissent "froides".

* Artériographie : elle sera réservée à l'exploration de tumeurs vasculaires ayant un prolongement parotidien (paragangliome, angiome), ou pour préciser l'anatomie de la carotide intraparotidienne en cas de tumeur localisée au lobe profond.

* Bilan biologique : il sera adapté au contexte avec NFS (hémopathie), une sérologie VIH, une IDR à la tuberculine.

* Biopsie : elle n'est actuellement plus réalisée du fait du risque de lésion du nerf facial, et d'essaimage d'une tumeur maligne.

* Ponction à l'aiguille fine :

- elle présente les mêmes inconvénients que la biopsie, bien qu'avec une fréquence moindre.

- elle est actuellement utilisée pour le diagnostic et la surveillance des lésions lympho-épithéliales bénignes observées au cours du SIDA.

- de plus elle doit être interprétée par un anatomo-cytopathologiste entraîné (faux négatifs).

Diagnostic différentiel :

Tuméfaction située hors de la loge parotidienne :

* Superficielle : adénopathies pré aponévrotiques, angiomes, kyste sébacé.

* Musculaire : muscle sterno-cléido-mastoïdien.

* Osseuse : apophyse transverse de l'atlas chez un sujet maigre, apophyse styloïde anormalement longue.

* Espace sous-parotidien postérieur :

- tumeurs des vaisseaux (chémodectomes, phlébectasie de la veine jugulaire, anévrisme carotidien...).

- tumeurs nerveuses des nerfs crâniens et du sympathique.

* Syndrome de Launois-Bensaude : lipomatose.